中国义乌网3月31日讯（义乌商报记者 林晓燕）医保基金是老百姓的救命钱。为强化医保基金监管，2021年1月，义乌市成立了全国首家独立机构运行的第三方监管中心。
从义乌市医保局获悉，经过一年的努力，第三方监管中心已发展成一支涵盖临床医学、护理学、中医学、法医学、法学等多学科的30人专职监管队伍。相关统计表明，一年来该中心累计巡查定点医药机构1601家次，核查在院病人69498人次，核查外伤病人4936人次，巡查频率明显提高，避免基金损失6206.2万元。
常态化监管强力度
为加强常态化监管，医保局主要从提高巡查力度入手，确保工作人员尽快掌握监管业务能力。据介绍，第三方监管中心成立后实现了全市二级以上定点医院常态化驻点巡查。结合大数据分析对比异常数据，驻点人员第一时间在医院现场开展数据校对、笔录等核查工作，固定证据并实行高频次实时监管。一年来，发现违规联网结算47人次，避免基金直接损失29.4万元。
“医保意外伤害案件调查，一直是监管难点。”市医保局基金监管科负责人表示，意外伤害调查费时费力，专业性极强，第三方监管中心成立以后，局里充分发挥其专职化监管力量。自去年6月启动意外伤害核查以来，核查人次稳步增加，至8月份已基本实现二级以上机构外伤病人住院期间全覆盖。相关统计表明，去年6-12月共核查4936人次，涉及金额9508.32万元，拦截联网结算和追回66人次，挽回基金直接损失71.6万元，拒付2031人次，涉及金额3170.57万元。
外伤核查的高效率也得到了群众好评。为解决外伤病人因行动不便无法及时配合调查而延误报销的问题，第三方监管中心主动前往参保人所在医院、家中和事故现场开展调查，以“工作人员跑”代替“群众跑”，将调查周期从原先的1至2个月大幅缩短至1周左右，减轻群众就医负担。
数字化监管提效率
截至目前，我市医保定点单位已达到643家。面对数量大、分布广的监管对象，目前，借助第三方监管中心力量，医保部门已经建成医保结算数据回流存储库、大数据分析系统、人脸识别系统和视频监控系统。
据了解，医保结算数据回流存储库可全面梳理数据库字段，对各医疗机构缺失的科室、床位、诊断等信息，逐家对接补充完善，是大数据规模化应用的基础。而大数据分析系统，能够对36家有住院资质医院的病人出入院情况进行动态监测，设置报警阈值，对重点医院做到严密监控，遏制了部分医院住院病人不合理增长的趋势。人脸识别系统则能够对参保人购药行为进行实名制监管，目前已在北苑卫生服务中心试点成功并投入使用。
此外，第三方监管中心还注重发挥数据指挥棒作用。尤其在疫情严峻时期，通过“手掌+脚掌”的配合，采用“三步走”工作法，对药店疫情防控落实情况进行视频监控全覆盖检查。其间，针对落实疫情防控工作不力的药店，在微信群内通报并督促整改；整改不力的，派出现场督查小组上门督导，发放整改告知书。据了解，自去年12月以来医保局共组织视频监控全覆盖检查65轮18048家次，通报工作人员口罩佩戴不规范问题141例，未提醒顾客佩戴口罩179例，违规销售退热等四类药品2例，通过反复督导，定点零售药店疫情防控意识有了明显提升。
专业化监管强威慑
“医保基金监管专业性极强，需要我们以专业化的监管方式有效应对，”市医保局基金监管科负责人表示，自第三方监管中心成立以后，局里主要从专家病历审核、专项检查和个案稽查三个方面入手开展专业化监管。
据不完全统计，第三方监管中心成立以来，医保局共开展季度专家病历审核4次，审核病历5036份，开展包皮环切术病历专项审核1次，审核病历140份，开展血管外科病历专项审核1次，审核病历20份；开展眼科病历专项审核1次，审核病历75份。
“专家病历审核起到较强的震慑作用，各医院对入院指征把关情况趋于严格，与入院病人大幅下降相应证。”市医保局基金监管科负责人介绍，在2020年四季度至2021年二季度的专家病历审核中，入院指征把关不严检出率逐步上升，单次扣款金额较前翻一番，但2021年三季度的病历审核入院指征把关不严检出率和扣款金额逐渐滑落。
第三方监管中心还以专家病历审核发现的突出问题为线索，进行突击检查。比如，去年7月针对专家病历审核中问题较多的科室开展夜间突击检查，查实14名病人无故不在院，其中2人现场承认体检住院并转为自费结算，挽回基金损失近2万元，其余12人在季度病历审核中做了重点审核。
截至目前，第三方监管中心共开展了举报案件调查8件，在医保局的指导下对相关定点医药机构及参保人进行处理，避免医保基金损失23万元，处罚金额共计62万元；开展欺诈骗保行为调查3例，均已通过医保局作出行政处罚。
“依托队伍建设、数字赋能和部门联动，围绕打造本地化飞检队伍、全方位监控体系和立体化监管模式”，对于如何更好建设第三方监管中心，市医保局基金监管科负责人表示，要持续构筑打击欺诈骗保工作的高压态势，维护医保基金安全，打造具有辨识度的第三方监管品牌，形成可操作、可复制、可推广的医保基金第三方监管“义乌模式”。
