中国义乌网10月19日讯(商报记者 林晓燕)随着义乌市基本医疗保险制度的全民覆盖以及医保待遇的稳步提升，义乌像国内很多城市一样，国家惠民政策医保支付红利的同时，也不得不直面医保支付改革中的难题:过度检查、过度用药、开大处方等推动医疗费用过快增长，而医保基金收入的增速却赶不上支出的增速。
如何在保障医保基金安全的前提下，既能减轻群众看病负担，又能提高基金使用效率，实现“医、保、患”三者共赢?不久前发布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革作出部署。近日，市医保处主任吴群伟就该意见进行解读，为广大参保群众解疑答惑。
总额控制培养主动控费意识
据悉，医保经办机构对参保人员医疗费用的控制，主要通过医保支付方式和对定点医疗机构的监督考核等手段来实现，而其中最为直接有效的方式就是医保对定点医院的支付方式。
“义乌自医保制度建立以来，在医保支付方式上基本采取按服务单元定额付费的方式。该支付方式属于事后支付，简单方便，易于操作，但也存在无法回避的问题，即难以约束医疗行为，容易诱导医疗需求，导致重复检查、大处方等问题，不利于控制医疗费用，医疗机构也缺乏成本控制的意识。”医保处负责人介绍说，我市于2012年起实行总额预付制度，该支付方式属于事前预付，在培养定点医院控费意识方面起到突出作用。
如何确定预算总额，是总额预付制度的关键。
“实施总额预付制度，核心是在保障参保群众基本需求的同时，建立谈判协商机制和风险分担机制。我们结合年度基金收支预算安排，综合考虑前三年基金支出情况和各类支出风险因素，合理确定各定点医院的年度总控指标。”吴群伟表示，医保处对定点医院总额预算指标的确定，将综合考虑定点医院的级别、类别、特点、医疗服务数量和质量以及医疗费用合理增长等因素，通过各方协商谈判最终确定。定点医院年度实际费用超过预算总额的，医保处采用“超支分担”的做法，降低各方风险。
据悉，目前义乌市所有定点医院均已实现总额预付制度，各定点医院已基本树立“总额控制、结余留用、合理超支分担”的控费意识，有效促使医疗机构自觉降低医疗成本。相关统计数据表明，近3年来我市参保群众住院次均费用基本保持零增长，各定点医院总额预付年终清算后，按规定承担超支部分，共计为医保基金节省支出906.25万元。
精算管理规范诊疗减少浪费
据介绍，当前我市已基本建立以基金预算管理为基础，总额控制下的按病种、按床日等多种支付方式并存的复合型付费方式，初步形成与医保基金运行相适应、激励与约束并重的支付制度。
“目前我市实施的医保支付方式，在总额预算控制的前提下，正在着力推进按病种付费。”据吴群伟介绍，按病种付费实际上是医保付费精算化管理的一种方式，核心是以临床路径管理为依据，通过大数据分析，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准。目前我市按病种付费标准根据三大原则设置:以历史手术病种的费用构成为基础；不突破省标准范围的最高收费标准；综合考虑历年来付费结算的盈亏情况。
从相关统计数据来看，2015年度义乌市按病种付费数量为30个，按病种付费结算2166人次，医保基金因定点医疗机构按病种付费超标准不予支付87.42万元；2016年度按病种付费数量扩大到40个，按病种付费结算3295人次，所有病种仅有3个病种次均费用出现增长，医保基金因定点医疗机构超额不予支付12.61万元，三级医疗机构多数病种实现次均费用负增长。
据了解，省里要求今年全省各地按病种付费范围100个病种，而我市2017年度按病种付费范围已扩大到105个病种，处在全省前列，预计按病种付费结算人次占总住院人次的比例仍将进一步提高，按病种付费工作成效将进一步显现，确保“医保患”三方共赢。下一步，我市还将继续精耕医保大数据，探索按病组点数法的支付方式改革，以进一步优化医院管理、合理控制成本、提升医疗质量。
强化监管服务不打折
那么，实行医保总额预付、按病种付费等控费手段后，参保群众的医保待遇会不会降低，医疗服务会不会打折扣?
市医保处对此的解释是:医保支付方式改革的主要目的是为了杜绝过度检查、过度用药、开大处方等不合理的医疗行为，逐步让参保群众和定点医院都能养成医保控费意识，最终目标仍然是通过减少不合理支出将更多的医保基金用在最需要的人身上。
为了实现这一目标，市医保处多措并举。据了解，自开展支付方式改革以来，针对定点医院可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚增服务量等行为，医保处主要通过以下三大举措来加强监管:
一是强化协议化管理，制定协议准入和“能进能退”的动态管理机制，将各类违规行为以考核扣分的形式明确到医保服务协议当中，促使定点单位增强风险意识，营造市场竞争氛围，自觉主动做好医保管理服务；
二是强化信息化监管，健全智能监管平台建设，将监管重点从事后审核转向事中控制、事前提醒、实时监管，将监管对象从定点医院向下延伸至医保医师的医疗服务行为；
三是强化日常监管，提升夜间在院情况核查力度，定期组织专家对住院病历进行专项检查，形成医保监管的高压态势。
