医保监管工作人员查看定点零售药店药品“进销存”管理情况。
“以前办理医保业务太复杂，很多业务不懂只得反复咨询，这次服务窗口工作人员教我下载安装了‘浙里办’App，在手机上就可以查询、办理几十种具体业务，真是太方便了。”近日，在行政服务中心医保窗口，已办好业务的市民王女士满心欢喜。
这是我市以务实的工作作风践行为民办实事、持续擦亮“清廉医保”品牌的一个真实写照。
医疗保障是保障人民身体健康、社会和谐稳定的“压舱石”。近年来，市医保局以创建“清廉医保”品牌为目标，压实压紧主体责任、着力完善内部管控、突出基金监管重点，靶向施策，系统施治，让人民群众享受到更加优质高效、公平可及的医疗保障服务，加快打造勤廉并重的清廉医保建设高地。
坚持责任加压 筑牢廉政风险“防火墙”
队伍是保障清廉的关键。如何扛起“清廉医保”主体责任和监管责任，建设一支清正廉洁、忠诚担当的“医保铁军”？
一方面，筑牢思想“防火墙”。市医保局围绕医保系统违规行为易发领域、多发环节，全面梳理权力责任清单，建立防控机制。扎实开展“身边事教育身边人”警示教育，编印警示读本，组织集中学习，纳入个人自学计划，促进党员干部树牢党纪法规观念。举办首届“清廉医保”工作培训班，组织全市医保工作人员开展教育培训，提升政治判断力和业务执行力。
另一方面，做好源头防范。重新印发《“三重一大”事项集体决策痕迹管理实施细则》，完善“事前征询、事中讨论、事后反馈”的行政决策机制，最大限度防范医保干部违法违纪问题发生。紧盯定点准入、药械采购、基金监管等重点岗位、关键环节，在全局开展系统性廉政风险排查。对排查出的26条风险点，逐一进行研判分析，提出针对性的防范措施。
市医保局还始终把制度建设作为重中之重，不断扎紧制度笼子，坚持用制度管权管事管人，加强对权力运行制约和监督。制定完善业务内控、基金财务方面15个内控制度及《第三方监管中心内部管理制度》《第三方监管中心监管工作操作流程》等第三方人员管理制度，不断巩固队伍建设长效机制。
开展专项整治 向医保领域不正之风亮剑
“截至11月，我们已经督促有关单位累计追回医保基金3201.8万元，开展行政处罚8例，暂停医保结算34家次，解除医保协议76家……”近日，市纪委监委第九派驻纪检监察组进行跟踪回访时，市医保局相关负责人这样说道。
医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵占。今年以来，市医保局根据市纪委监委部署的医保领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作部署，围绕自查自纠、现场检查等内容，扎实推进专项整治走深走实，取得成效，持续增强医保基金监管高压态势。
为切实保障医保基金合法合规合理使用，市医保局组织全市有住院权限的37家定点医疗机构开展自查自纠，业务范围包含2023年1月起纳入医保基金支付的医药服务行为和医药费用。通过一个多月自查自纠，发现医疗机构主要问题集中在未严格把握出入院指征、分解住院、车接车送参保人员住院、收费不规范等4大类问题，各医疗机构共上报违规金额59万元。
与此同时，落实综合巡查机制，对17家医疗机构和81家药店开展安全体检综合巡查，巡查内容涵盖财务管理、内控管理、基金使用等方方面面，共查实违规金额707.07万元；健全医保、公安、市场监管、卫健等单位的联席会议制度，召开联席会议2次，部门之间深化信息共享机制，协同监管追回不合理使用医保基金689万元，彰显联合执法震慑力。
在强化专项整治的同时，我市还实施定点医药机构网格化管理，整合原监管力量，将27名网格员分解下沉到全市7个网格14个镇街中，进一步增强基金监管即时性，提升监管效能。
数字赋能监管 织牢基金安全“防护网”
近段时间，在浙大四院看病的细心群众会发现，药盒上除了条形码以外，还多了个可以用手机扫的追溯码。扫描查询后，系统会显示药品的详细信息，包括生产厂家、生产日期、有效期、流通路径等关键信息。
为进一步推进医保基金监管常态化，完善创新基金监管方式，打击回流药品、串换药品等欺诈骗保行为，保障群众买到放心药、安全药，今年以来，市医保局深入开展医保药品追溯信息采集试点工作，精心指导医疗机构明确院内医保药品追溯信息采集流程，配置相应的软硬件设施设备，加快系统改造与智慧医保平台数据对接。6月15日，浙大四院实现对医保支付药品的透明化管理，全院1378种药品中60%的药品实现在ROWA自动发药机上自动采集药品追溯码，成为金华地区首家率先完成试点的医疗机构。目前该院95%以上的药品实现了药品追溯码的采集上传。
在数字化时代的浪潮中，市医保局秉承创新驱动发展战略，探索“互联网+大数据+基金监管”应用，实施基金使用全链条监控，通过对机构、医师、患者的全要素管理，将移动监管、远程监控、大数据筛查等多场景应用数据整合，形成义乌特色的医保“数智监管”新模式。
会同卫健部门建设医保基金监管平台，构建基于大数据的风险预警机制；完善视频监控和生物识别系统功能，扩大定点机构重点场景实名制监管应用；优化国家医保信息平台智能审核规则库……今年以来，我市通过智能监管追回不合理使用医保基金1180.7万元。
“医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的民生工程，也关乎每个人的切身利益。”市医保局相关负责人表示，下一步将坚持问题导向，紧盯医保领域关键环节、关键岗位和关键人员，“零容忍”纠治医保基金监管失范等侵害群众利益问题，以强有力的监管推动治理取得实效，助力打造“权力透明、服务到位、干部清正、基金安全”的清廉医保，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。
